- Dr. Hernán Santander Martínez
- Ginecología y Obstetricia
- Hospital de Villarrica
- IX Región Chile.
Este material incluye artículos científicos publicados en diferentes áreas de la medicina que le dan una mirada esencialmente nueva y fundamental a la obstetricia, vale decir a la gestación, al parto y nacimiento.
Falta de evidencia en las rutinas obstétricas1.
El primer artículo que incluyo, fue publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la revista Lancet, data del año 1985. En este artículo, que se ha constituido en un documento clásico, se cuestionan las rutinas obstétricas sin evidencia científica que aún hoy se practican en nuestros centros, ¡Es obligatorio conocer!
Oxitocina endógena post parto2.
Este artículo es fundamental para comprender la dimensión endocrinológica del vínculo de la díada, fue publicado el año 1995 por E. Nissen y colaboradoras, investigadoras del Instituto Karolinska de Suecia, en la revista Acta Obstet Gynecol Scand. Se refiere a la importante elevación de los niveles de oxitocina post parto en madres con evolución fisiológica. Este hallazgo nos permite comprender la conducta relacional entre la madre y el recién nacido generado por la oxitocina. Cuidar este esencial y trascendente fenómeno fisiológico es de total responsabilidad del equipo obstétrico, creando las condiciones básicas para su normal desarrollo. Si hay algo que debemos cuidar en la fisiología del parto, es esto.
La oxitocina endógena protege al cerebro fetal3.
El año 2006, en la revista Science, R. Tizio publicó un estudio experimental en partos de animales, demostrando que la oxitocina endógena bloquea el neurotransmisor llamado Ácido Gamma Aminobutítico (GABA), protegiendo así al feto de la hipoxia del parto.
El tipo de parto modula la respuesta dolorosa del neonato4.
En una investigación multicéntrica realizada en Suecia y Estados Unidos, Ll. Bergqvist y colaboradores publican sus hallazgos en el Journal of Perinatology, el año 2009, concluyendo que los animalitos recién nacidos por parto vaginal presentan menor activación de los mecanismos simpático adrenales nociceptivos.
La oxitocina endógena disminuye la sensibilidad fetal al dolor en el parto5.
M. Mazzucca y colaboradores publican un artículo en la revista Frontier in Cellular Neuroscience, el año 2011, en una investigación experimental animal colaborativa con centros de Francia, Finlandia, Rusia e Italia, encuentran que la sensibilidad al dolor es 2 veces menor en los animalitos recién nacidos por parto vaginal, lo que se altera bloqueando la oxitocina endógena, este efecto protector se mantuvo por 2 días después del parto.
El dolor visceral del adulto se relaciona con la separación de la madre y el recién nacido post parto y estímulos nocivos en el periodo neonatal6.
En una revisión de dolor visceral, J. Sengupta publica el año 2009 en Handb Ex Phamacol, los efectos que produce la separación del recién nacido de su madre en el periodo post parto, con un alto nivel de evidencia. Varias publicaciones documentan que dicha separación produce una alteración permanente en las vías nociceptivas neuronales con la consecuente hiperalgesia visceral en la vida posterior adulta, vale decir sería un mecanismo que explique el dolor crónico en el adulto. De la misma forma las noxas en el periodo neonatal pueden producir hiperalgesia crónica.
Desarrollo del cerebro del recién nacido y microbiota7,8.
Múltiples publicaciones previas han demostrado que la microbiota intestinal participa en forma decisiva en la defensa de nuestro organismo frente a los patógenos, colabora en la digestión de los alimentos, metaboliza algunas sustancias que el cuerpo humano es incapaz de producir, genera substancias que pueden ser necesarias para el organismo y consume sustancias que pueden tener efectos adversos. Además, estabiliza estructuralmente la barrera intestinal y tiene un papel muy importante en la maduración y modulación del sistema inmunológico. Los estudios recientes indican que existe una relación bidireccional entre la microbiota intestinal y el cerebro. Cambios en la microbiota producen modificaciones en la fisiología, la conducta y la función cognitiva cerebral. Las alteraciones de la microbiota pueden influir en la aparición y severidad de enfermedades del sistema nervioso, alteraciones psiquiátricas y enfermedades neurodegenerativas.
Lo nuevos hallazgos que han causado mucha sorpresa, indican que para un adecuado desarrollo y maduración cerebral en el recién nacido, se requiere de la microbiota intestinal, que se transfiere de la madre al recién nacido únicamente través del parto vaginal y la lactancia materna.
Anemia y peso fetal.
En un estudio no publicado, realizado en Santiago de Chile por O. Buleza en una Tesis para Magister en Nutrición, el año 2018, se encontró mayor peso de recién nacidos en madres anémicas leves. En este estudio no se incluyeron las madres con bajo peso y VIH positivas. Estudios recientes en países desarrollados indican que gestantes con más de 13 g/dl de hemoglobina se asocian con patologías como preeclampsia y diabetes. Este estudio nos obliga a revisar la medicación masiva con fierro en las gestantes.
Anestesia y resultado perinatal9.
Se entiende de lo presentado que alteraciones en los procesos fisiológicos del parto afecten el resultado perinatal. Esto se publicó el año 2015, por A.Herrera-Gomez y colaboradores en la revista Midwifery donde se encontró resultado de la prueba de APGAR al 1° y 5° minuto más bajos, mayor frecuencia de ingreso a unidades de cuidados intensivos, mayor necesidad de maniobras de resucitación e inicio más tardío de la lactancia natural en partos, con el uso de anestesia peridural.
Parto en casa para gestantes de bajo riesgo10.
El año 2018 V. Scarf y colaboradores publicó en la revista Midwifery un metaanálisis respecto a partos en casa y centros de nacimientos asistidos por matronas en países desarrollados, que cuentan con una red de derivación organizada. Los resultados de esta revisión señalan que habrían menor odds de admisión a Unidades de Cuidados Intensivos (NICU) de los recién nacidos, especialmente en multíparas, sin diferencias en la mortalidad neonatal precoz (0 a 7 dias). Las madres de bajo riesgo se beneficiarían con la posibilidad de presentar 3 veces más partos vaginales, menor trauma perineal y menor sangrado.
Hora de Oro,“Golden Hour”, “Apegovitalis”.
El concepto de hora de oro, se conoce originalmente para el manejo de eventos traumáticos, donde la aplicación de protocolos de urgencia estandarizados en la primera hora de atención, mejoran los resultados y disminuyen la mortalidad. Aplicada a diferentes áreas de la medicina, se incluyó su uso para el manejo de neonatos de muy bajo peso al nacer.
Diferentes estudios, incluida la OMS, han puesto su acento en esta primera hora de vida incluyendo a los recién nacidos de término, como “Golden Hour” destacando el contacto piel a piel del neonato con su madre, clampeo tardío del cordón umbilical y la lactancia materna.
En esta primera hora de vida, el vínculo de la díada comienza a ser tangible. La importancia de esta relación ha sido definida con una particular lucidez por la Dra. Kimelman como una urgencia biológica y existencial11. Este proceso es conocido como apego o “bonding” en inglés.
Esta primera hora después del nacimiento, considerando el material científico presentado, por su extraordinaria importancia y características propias, conforman una entidad aparte, un proceso único e irrepetible que es necesario entenderlo en forma singular; esta unido a la dinámica propia de cada persona, a su historia, a su vida relacional.
He considerado apropiado designarlo apegovitalis o apego vital, para diferenciarlo de todo el proceso vincular posterior.
Se propone la siguiente clasificación:
- Apegovitalis completo: parto vaginal sin oxitocina exógena, sin anestesia, vínculo inmediato mínimo una hora piel a piel.
- Apegovitalis parcial: parto vaginal con uso de oxitocina exógena y/o uso de anestesia con vínculo inmediato mínimo una hora.
- Apegovitalis incompleto: parto por cesárea con vínculo inmediato y presencia de succión del recién nacido.
- Apegovitalis ausente: parto por cesárea sin vínculo inmediato.
Conclusiones.
La obstetricia por lo tanto se posiciona como piedra angular en la vida y salud de cada individuo y por ende de la medicina. La función primordial de nuestro arte en el presente es, cuidar sagradamente la fisiología de estos procesos, prevenir, tratar y acompañar a la madre en cualquier escenario.
Bibliografía.
- Organización Mundial de la Salud: Declaración de Fortaleza. Tecnología apropiada para el parto. Lancet 1985; 2:436-437.
- Nissen E, Lilja G, Widström AM, Uvnäs-Moberg K. Elevation of oxytocin levels early post partum in women. Acta Obstet Gynecol Scand 1995 Aug;74(7):530-3. Department of Woman and Child Health, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.
- 3Roman Tyzio et al. Maternal Oxytocin Triggers a Transient Inhibitory Switch in GABA Signaling in the Fetal Brain During Delivery Science 314, 1788(2006) DOL:10.1126/science.1133212.
- Ll. Bergqvist et al. Mode of delivery modulates physiological and behavioral responses to neonatal pain. Journal of Perinatology. 2009 (29), 44-50.
- Mazzuca, M et al. Newborn Analgesia mediated by oxytocin during delivery. Frontiers in Cellular Neuroscience. Abril 2011.Volumen 5, Article 3.
- Sengupta,J. et al. Visceral pain: The Neurophysiological Mechanism. Handb Exp Pharmacol 2009;(194): 31-74.
- Sampson,T. et al. Control of Brain Development, Function, and Behavior by the Microbiome. Cell Host Microbe. 2015 May 13; 17(5): 565–576. doi:10.1016/j.chom.2015.04.011.
- Moya-Pérez,A, et al. Intervention strategies for cesarean section– induced alterations in the microbiota-gut-brain axis. Nutrition ReviewsVR Vol. 75(4):225–240.
- Herrera-Gómez,a et al. Retrospectve study of the association between epidural analgesia during labour and complications for the newborn. Midwifery 2015 Jun;31(6)613-6.
- Scarf,V et al. Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: A systematic review and meta-analysis. Midwifery 62(2018) 240-255. 11.- Kimelman,M. Salud y vínculo de apego.Suseso. https//www.suseso.cl>articles-19149_archivo_